Autori admin postitused

Hiina õpetus – Eesti selgitus: mida COVID-19 meie organismis teeb ja kuidas tast jagu saada

https://forte.delfi.ee/news/teadus/hiina-opetus-eesti-selgitus-mida-covid-19-meie-organismis-teeb-ja-kuidas-tast-jagu-saada?id=89379865

forte.ee

27.03.2020

Hiina riikliku tervise- ja tervishoiukomisjoni kantselei ning Hiina traditsioonilise meditsiini riigiameti kantselei avaldasid 3. märtsil juhised, kus anti täpne ülevaade sellest, mida koroonaviirus inimese organis teeb ja kuidas temast jagu saada. Avaldame need materjalid koos Tallinna Tehnikaülikooli immunoloogi Sirje Rüütel Boudinot selgitavate kommentaaridega.

Dokumendis rõhutatakse lääne ja traditsioonilise Hiina meditsiini kombineeritud kasutamise vajadust: „Uut tüüpi koroonaviiruse kopsupõletiku diagnoosimise ja ravi täielikuks täiendamiseks koondasime eksperdid, et analüüsida, hinnata ja teha kokkuvõtteid esialgsest ravitööst ning vaadata läbi diagnoosi- ja raviplaan, et moodustada uus koroonaviiruse kopsupõletiku diagnoosimis- ja raviplaan. Vastavad meditsiiniasutused peaksid aktiivselt kasutama ravis traditsioonilise hiina meditsiini võtteid, tugevdama traditsioonilise hiina ja lääne meditsiini integratsiooni, parandama traditsioonilise hiina ja lääne meditsiini konsultatsioonisüsteemi ning edendama häid tulemusi meditsiinilises ravis.“

Sirje Rüütel Boudino kommentaar: viirusnakkustest saab organism jagu ainult rakke ohverdades. Ka koroona puhul tuleb arvestada, et mitte ainult viirus ise kui niisugune pole ohtlik, vaid ka organismi reaktsioon sellele. Omapead jäetuna hakkaks viirus rakkude sees lõpmatult paljunema, kulutades niimoodi raku elutegevuse ressursse. Viiruse genoom kapseldub uuesti ning väljub nakatunud rakust kas koos membraaniga või peale raku lagunemist, et haakuda uue ohvri külge.

Viirusest vabanemiseks reageerib organism ägedalt ning hakkab nakatanud rakke otsima ja hävitama. Ohtlikud on nii ülemääraselt toodetud tsütokiinid (mitmesugused rakkudevahelised “telegrammid”) kui ka viirusega nakatunud rakkude tapmine, mille tagajärjeks on koekahjustused, mis omakorda avavad võimaluse teistele infektsioonidele. Viiruse mitmekesine mõju võib nakkusega võitlemise teha keeruliseks, ravimid ise on toksilised ja vajavad väga põhjendatud ning täpset manustamist. Sellest annab ettekujutuse Hiina arstide koostatud juhend.

Covid19 viirus levib peamiselt piisknakkusena. Viiruse aerosoolset ülekannet esineb harva, juhul kui patsiendid on viibinud pikemat aega viirusega küllastunud aerosooliga suletud ruumis. Covid19 levib ka uriini ja väljaheitega, seetõttu tuleb silmas pidada võimalikku keskkonnasaastet.

Et vältida nakkuse levikut toiduga, tuleks eelistada kuumtöödeldud toitu, arvestades, et viiruse hävitab 30 minutiline steriliseerimine 56’ C juures või 10 minutit jooksul 100’C juures. Pindade steriliseerimiseks sobivad vahendid on näiteks 70’ piiritus ja kloriin.

Covid19 kliinilised tunnused

1. Kerged: kerged viirusinfektsiooni sümptomid ilma kopsupõletikuta.
Kommentaar: sarnaselt teiste hingamisteede viirushaigustega võivad nakatanul väheneda maitse- ja haistmismeel.
2. Keskmised: palavik, hingamisteede ja/ või kopsupõletik.
3. Rasked: õhupuudus (hingamine 33 korda minutis), vere küllastatus hapnikuga puhkeolekus (SpO2) 93%; kopsukoe kahjustatud piirkonna 50% suurenemine 24 kuni 48 tunni jooksul
4. Kriitiline: lümfotsüütide arvu süvenev langus ja samas põletikufaktorite (tsütokiin IL6, CRP ja laktaat) kiire tõus perifeerses veres.

Niisiis, tüüpilised Covid19 tunnused on palavik, kuiv köha, väsimus, kurguvalu, valu rinnus, õhupuudus. Osadel juhtudel nohu, lihasvalu ja kõhulahtisus. Raskematel juhtudel lisanduvad hingamisraskused, sepsis, metaboolne atsidoos (happelisuse tõus) ja koagulatsioon (vere hüübimise aktivatsioon), mis võib viia elutähtsate organite talitluse häireteni.

Laste, eriti alla aastaste, Covid19 kliinilised tunnused on enamasti väga kerged või ebatüüpilised, väljendudes pigem oksendamise, kõhulahtisuse ja harvematel juhtudel hingeldamisega.

Viiruse peiteperioodi pikkus, olenevalt sisse saabunud viiruseosakeste arvust ja organismi seisundist, on tüüpiliselt 3-7 päeva, erandjuhtudel ka kuni 14 päeva.

Patoloogia (autopsia ja biopsia leidude põhjal)

Kommentaar: Covid19 siseneb rakkudesse peamiselt angiotensiini konverteeriva ensüümi (ACE2) retseptori kaudu. See retseptor reguleerib vererõhku, osmootset rõhku ja südame löögisagedust ning esineb eelkõige seede- ja erituselundkonnas, maksas, sapipõies ja testises; vähemal määral ka endokriinsetes elundkondades ja rasvkoes. ACE2 ekspressioon tõuseb näiteks suguhormoonide toimel ning vanusega selle üldine ekpressioonitase paljudes kudedes langeb. Huvitaval kombel on leitud, et naistel on kõrgemad üldised ACE2 ekspressiooni tasemed võrreldavates kudedes, kuigi mehed on osutunud vastuvõtlikumaks Covid19 viirusele (Hiina andmetel oli Covid19 põhjustatud suremus meeste hulgas 2.8% ja naiste hulgas 1.7%).

Kopsud
Raskete haigusjuhtumite korral on kopsude alveolaarid täidetud eksudaadiga (koevedelikuga) milles esineb mononukleaarseid rakke, makrofaage (õgirakke) ja polünukleaarsed hiidrakke. Samuti on näha tüüp II alveolaarsete epiteelirakkude paljunemist, neis ja makrofaagides on näha inklusiooni kehakesi.

Covid19 infektsiooni ajal ilmneb mononukleaarsete rakkude ja lümfotsüütide migratsioon kopsu; kopsu koes esineb nii hemorragiat (vere väljumine veresoontest) kui ka kudede kärbumist. Osad bronhi epiteelirakud (hingetorude välispinna rakud) on lahtised ning bronhid (kopsutorud) on täidetud limaga. Koroonaviiruse osakesed on näha nii elektronmikroskoobis kui ka immuunohistokeemilise värvingu abil peamiselt tüüp II alveolaarsete ja bronhi epiteelirakkude tsütoplasmas.

Kommentaar: viirusega nakatunud kopsu epiteelirakud võivad olla osaliselt tapetud immuunrakkude poolt. Samuti võib viiruse intensiivne paljunemine rakus tuua kaasa raku apoptoosi (programmeeritud surma). Liiga suure koekahjustuse korral tekib kopsus gaasivahetuse probleem, tekivad hingamisraskused ja kahjustunud piirkonda tabavad muud sekundaarsed infektsioonid (pneumokokk etc).

Põrn ja lümfisõlmed
Raske Covid19 nakkuse korral on põrna suurus vähenenud, lümfotsüütide arv põrnas võib samuti olla oluliselt vähenenud, samas ilmneb põrnas makrofaagide (õgirakkude) vohamine. Lümfotsüütide arv on vähenenud ka lümfisõlmedes ning seal ilmneb kudede kärbumine. Lümfisõlmede immunohistokeemiline värving näitab, et just T abistaja (CD4+) ja T tapja (CD8+) rakkude arvukus on seal vähenenud.

Kommentaar: lümfotsüüdid nii põrnast kui lümfisõlmedest võivad osaliselt olla liikunud enimkahjustunud piirkondadesse (kopsu, bronhidesse ja teistesse viirusega nakatunud piirkondadesse), osaliselt võib see olla tingitud liigse aktivatsiooni tagajärjel tekkinud apoptoosist e. programmeeritud rakusurmast (ingl.k. activation induced apoptosis).

Süda ja veresooned
Südames on näha südame lihasrakkude taandareng ja nekroos (kudede kärbumine) koos üksikute õgirakkude, lümfotsüütide ja neutrofiilide sissetungimisega.

Maks
Maks on suurenenud, tumepunast värvi. Ilmneb maksarakkude taandareng, mikrotrombide teke koos monotsüütide, lümfotsüütide ja neutrofiilide sissetungiga.

Neerud
Neerukahjustuse moodustab valdavalt neeru epiteeli (kattekoe) taandareng koos neeru kapsli aluse koevedeliku moodustumisega.

Laboratoorsed uuringud

Covid19 haiguse varajases staadiumis on perifeerse vere leukotsüütide arv normaalne või vähenenud. Osadel patsientidel on maksaensüümide näitajad, laktaadi dehüdrogenaas (LDH) ja müoglobiin (hapnikku salvestav lihasvalk) veres kõrgenenud. Enamusel patsientidel on kõrgenenud C-reaktiivse valgu tase (CRP) ja erütrotsüütide settekiirus, samas kui prokaltsitoniin (kaltsitoniini eelhormoon) on enamasti normaalsel tasemel.

Kriitilises seisundis patsientidel on troponiini (kontraktsiooni ehk kokkutõmbeid reguleeriva lihasvalgu) tase veres kõrgenenud.

Täpsustav diagnoos, näiteks multiplex PCR (polümeraasi ahelreaktsioon) on vajalik välistamaks Covid19 viirust teistest ülemiste hingamisteede infektioone põhjustavatest patogeenidest (gripp, adenoviirus, viiruslik pneumoonia, hingamisteede süntsütiaalviiruse (RSV- Respiratory Syncytial Virus) ja kopsuklamüüdia (Mycoplasma pneumoniae).

Viiruse RNA on reaalaja polümeraasi ahelreaktsiooni ehk reaalaja PCR-i (RT-PCR) tuvastatav tüüpiliselt nina-neelu kaapest, süljest, kurgu kaapest, ka verest ning väljaheitest.

Vereseerumi antikehade uuring: Covid19 spetsiifiline antikeha IgM ilmub verre enamasti 3-5 päeva pärast haigusnähtude ilmemist. Paranemise perioodil antikehade kogused veres (nn tiitrid) jätkavad tõusmist ja võivad ületada haiguse aktiivses faasis olnud taset kuni 4 korda.

Positiivse leiu korral tuleb haige isoleerida (vajadusel vastavalt varustatud haiglasse) ning temaga kontaktis olnud inimesed peaksid tegema koroonaviiruse testi. Kui kahtlusaluste isikute test osutub negatiivseks 7 päeva peale koroonaviiruse spetsiifiliste antikehade ilmumist vereringesse, võib selle isiku terveks tunnistada.

Ravi

Üldine näidustus Covid19 puhul on voodirežiim, kehatemperatuuri, vedeliku ja elektrolüütide tasakaalu hoidmine ja vere hapnikutaseme jälgimine.

Vere ja uriini rutiinne analüüsimine: C reaktiivse valgu (CRP), maksa ja südamelihase ensüümide, neerufunktsioonide, vere hüübimise markerite, arteriaalse vere hapnikusisalduse ja põletikuvalkude taseme jälgimine veres koos pideva kopsumonitooringuga.

Vajadusel tõsta efektiivselt vere hapnikutaset kas nina kaudu või hapnikumaski kasutades. Kui haige seisund seda võimaldab, kasutada sissehingatavas gaaside segus vesinikku ja hapnikku (vastavalt 66.6% ja 33.3%)

Hiina uuringute kohaselt tulemuslik ravi:
Tüüp I interferoon (IFNa; antiviraalne valk) 5 miljonit rahvusvahelist ühikut IU (International Units-IU) täiskasvanule kaks korda päevas.

Kommentaar: peaaegu iga viiruse sisenemisel rakku hakkavad rakud koheselt tootma tüüp I interferooni (IFNb enne ja seejärel IFNa), mis teeb rakud viiruse suhtes resistentseks, kuid muudab samas paljude teiste valkude tootmist rakus. Uuringud on näidanud et 6-12-tunnine IFNa (500-1000 International Units (IU)/ml) tõstab kopsu ja bronhi epiteelirakkudes angiotensiini konverteeriva ensüümi ACE2 retseptori ekspressiooni 2-5 korda. Pikemaajaline (48h, in vivo) seevastu langetab ACE2 retseptori ekspressiooni 2 korda. Interferooni tootmine ja esmane immunreaktsioon üldiselt kasvab kehatemperatuuri tõustes. Samas on 37 kraadist kõrgem temperatuur viirusele pärssiva toimega. Keha normaalsest kõrgemal temperatuuril on nii immuunrakkude paljunemine kui ka antikehade tootmine intensiivsemad. Seega palaviku allasurumine ei ole mõistlik ja seda võiks teha siis, kui kehatemperatuur tõuseb üle 39 kraadi.

Lopinavir/ritonavir (200mg /täiskasvanule) 50mg /kapsel, kaks kapslit kaks korda päevas (100…200 mg päevas), kuid mitte üle 10 päeva.

Ribavirin (soovitavalt koos interferooniga) 500mg korraga täiskasvanule, 2-3 veenikaudset manustamist päevas ja mitte üle 10 päeva.

Klorokviinfosfaat, (klorofosfoonium fosfataat, chlorophosphonium phosphate) 18 -65 aastastele täiskasvanutele kaaluga üle 50 kg, 500 mg korraga, kaks korda päevas, 7 päeva jooksul. Täiskasvanutele kaaluga alla 50 kg 500mg korraga esimesel ja teisel päeval kaks korda päevas, seejärel 500mg päevas kolmandast seitsmenda päevani.

Kommentaar: klorokviin on olnud kasutusel malaariavastase ravimina aastast 1945. Uuringud on näidanud, et väikese aluselise molekulina imendub klorokviin rakkudes lüsosoomidesse, tõstes oluliselt nende pH taset, mis võib pärssida viiruste nukleiinhapete vabanemise protsessi rakus. Kuigi klorokviin on olnud ammu kasutusel malaariaravimina, on vaja teha lisauuringuid, kas Covid19 replikatsiooni pidurdamiseks vajalik efektiivne doos ja toksilisus on Covid19 patsiendile adekvaatne.

Abidol, täiskasvanutele 200mg korraga, kolm korda päevas, mitte kauem kui 10 päeva.

Covid19 vastase ravi korraldamisel ei soovitata kasutada kolme või enamat viirusvastast ravi korraga. Kui patsient ravi ei talu, siis lõpetada see koheselt.

Antibiootikume on soovitav kasutada polümikroobse veremürgituse (sepsise) kahtluse korral, aga alles pärast seda, kui bakteri tundlikkus antibiootikumile on tuvastatud. Vältida nn pimedat laia spektriga antibiootikumide kasutamist.

Raskete ja kriitiliste patsientide puhul jälgida vere hapnikuga varustatust ja vajadusel kasutada hingamisaparaati.

Vereringe mikrotsirkulatsiooni parandamiseks kasutada vajadusel veresoonkonna toonust mõjutavaid aineid.

Juhul kui patsiendil järsult väheneb südame löögisagedus ja vererõhk (mõlema alanemine rohkem kui 20 % normaalsest), ning väheneb uriini väljutamine, tuleb kiires korras teostada uuringud võimaliku septilise šoki välistamiseks.

Rasketel haigetel jälgida neerude talitlust, vedeliku balanssi, happe-aluse ja elektrolüütide tasakaalu veres. Vajadusel kasutada dialüüsi, kui ilmnevad nähud nagu vere kaaliumisisalduse tõus üle normi, vere ja teiste kudede happelisus (atsidoos), kopsu turse või ka turse teistes kudedes.

Rasketel haigetel rakendada vajadusel vereplasma vahetust, puhastust (adsorbtsiooni) või infiltratsiooni eemaldamaks näiteks põletikku tekitavaid tsütokiine, et vältida monotsüütide superaktivatsioonist tingitud tsütokiinide tormi.

Immuunoteraapia

Kui rasketel haigetel esineb kõrge põletikku tekitava tsütokiini IL6 tase, kasutada tocilizumabi 4-8 mg / kg kohta. Soovitatav doos 400 mg, lahustatuna 100 milliliitris 0.9% füsioloogilises lahuses ja infusiooni aeg mitte kauem kui 1 tund. Kui toime ei olnud piisav, kasutada sama doosi 12 tunni möödumisel uuesti.

Kui patsiendil on ka teiste põletikku tekitavate tsütokiinide (TNFa, IL1b, IL6, IL8) tasemed veres liiga kõrged, on soovitav kasutada glükokortikoide näiteks metüülpredinisolooni 1 kuni 2 mg / kg kohta 3-5 päeva jooksul.

Kuid tuleb arvestada, et suur glükokortikoidide doos aeglustab samas oma immunosupressiivse mõju tõttu lümfotsüütidele viiruse hävitamist organismis.
Lisaks võib kasutada Xuebijingi (hiina meditsiinis kasutatav taimedel baseeruv sepsiseravim) 100 ml /veeni siseselt 2x päevas ning toetava ravina soole mikrobioomi regulaatoreid, et vältida sekundaarseid bakteriaalseid infektsioone

Lastel võib raskete haigusjuhtude puhul kasutada ka intravenoosset gammaglobuliini (IgG), mis aitab aktiveerida komplementi (vere aktiveeritavate valkude süsteem, mis aitab infektsioone kõrvaldada) ja eemaldada immuunkomplekse.

Kommentaar. lisaks vanuritele, immuunpuudulikkusega või kaasuvate haigustega inimestele on Covid19 puhul näidatud, et seda viirusinfektsiooni põevad raskemini mehed ja A-veregrupiga inimesed.

Tõmmates paralleeli kümme aasta taguse pandeemse gripiga, peab ütlema, et Tallinna Tehnikaülikooli immunoloogia uurimisgrupis tehtud uuringud näitasid samuti, et mehed põdesid pandeemse gripi (H1N1) infektsiooni raskemini ja seda eriti üle 50 aastaste vanusegrupis. Eesti meestel on naistega võrreldes ka rohkem südameveresoonkonna haiguseid ja neil on kõrgem suremus sepsisesse. Võimaliku põhjusena tõime tookord välja meeste üldise halvema tervise, vajaduse tekitada kauemini kestev adaptiivne immuunvastus, et viiruse replikatsiooni peatada. Kuna suur enamus komplemendi valke sünteesitakse maksas, siis teise põhjusena tõime esile meeste halvema maksatervise, mis võib põhjustada osalist komplemendipuudulikkust ja võimetust tulla toime bakteriaalsete kaasinfektsioonidega.

Kokkuvõtteks

Kuigi meie teadmised Covid19 viirusest täienevad lausa tundidega, tasub tähelepanu pöörata Hiinas Covid19 infektsiooni käigus omandatud kogemustele. Suure tõenäosusega viiruse levik laieneb ja meist paljudel tuleb võibolla sellega lähimal ajal isiklikult silmitsi seista. Meditsiinitöötajad on väga suure koormuse all, haiglad ise võivad kujuneda nakkuse leivimiskohaks. Seega muutub eriti oluliseks kodune ravi ja inimeste teadlikkus.

SARSi integreeritud ravi tulemused

Artiklis tutvustatakse 2003.a alguses asetleidnud SARSi puhangu ajal Guangzhou (Hiina) ühte olulisemasse haiglasse – Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine – hospitaliseeritud 103 raskekujulise ägeda respiratoorse sündroomi (SARS) haige haiguslugusid.

1. Ülevaade

77 (75,8%) patsiendil kulges haigus raskekujuliselt, neist 29 (28,2%) hospitaliseeriti intensiivravi osakonda. Rakendati  integreeritud hiina ja lääne ravi. 96 (93,2%) patsienti kirjutati pärast edukat ravi välja, 7 (6.8%) haiget suri.
96 paranenud haige puhul oli intervall sümptomite alguse ja palaviku puudumise vahel 6,7±3,9 päeva. 94 neist taandus röntgenoloogiliselt kopsude infiltratsioon 18,3±8,9 päeva jooksul. 2 juhul arenes välja kopsude fibroos, mis sedastati röntgenoloogilistel uuringutel.

Artikli autorite arvates mõjutab Hiina meditsiin positiivselt SARSi kliinilist kulgu.

2. Sissejuhatus

2003. a algul tekkis Lõuna-Hiina Guangdong provintsis nn atüüpilise pneumoonia haiguspuhang. Haigus osutus väga kontagioosseks, tabades eriti tervishoiutöötajaid ning antibiootikumide suhtes resistentseks.
2003.a veebruari lõpus andis Ülemaailmne Tervise Organisatsioon (WHO) sellele atüüpilisele pneumooniale nimetuse  “Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)”.
16. aprillil teatas WHO, et SARSi põhjustab uudne koronaviirus.
Mai alguseks haaras SARSi epideemia üle 30 riigi ja piirkonna, olles nakatanud üle 7000 inimese ning põhjustanud üle 500 surmajuhu.

3. Diagnostika

Lähtuti juhenditest “Atüüpilise pneumoonia kliinilise diagnostika kriteeriumitele” ja “Atüüpilise pneumoonia diagnostika juhendile Guangdong provintsi haiglatele”.

Diagnostilised kriteeriumid:

• epidemioloogiline anamnees (k.a haiguse edasikandmine teistele)
• palavik
• müalgia
• leukotsütoosi puudumisene perifeerses veres
• rindkere röntgenogrammil infiltraadi olemasolu
• allumatus antibakteriaalsele ravile
• ülemiste hingamisteede infektsioonide, influenza, bakteriaalse ning seentest põhjustatud pneumoonia välistatus

4. Ravi

Peamiselt rakendati integreeritud hiina ja lääne ravi.

4.1 Lääne lähenemine

1. Toitmine
Vajadusel parenteraalne toitmine, albumiin.

2. Oksügenoteraapia, ventilatsioon
Vastavalt O2 saturatsioonile kasutati ninakanüüli, O2 näomaski, intubatsiooni; ventilatsiooni CPAP režiimil (4-10 cm H20), juhitavat ventilatsiooni (artiklis kirjeldatud ventilatsiooni režiime täpsemalt).

3. Steroidravi
Kortikosteroide kasutati ainult väga raskes seisundis patsientide puhul, näiteks kõrge palaviku (>38,5◦ C) püsimisel üle 3 päeva või röntgenoloogilise leiu halvenemisel.
Kasutati peamiselt metüülprednisolooni vahemikus 40-240 mg/die vähem rasketel juhtudel ja kuni 500 mg/die kriitilistes seisundites olevatele haigetele.

4. Antibiootikumid
Manustati intravenoosselt.

  1. skeem varases staadiumis: asitromütsiin pluss laktaamantibiootikum (peamiselt tsefotaksiim, tseftasidiim, amoksütsilliin+klavulaanhape).
  2. skeem varases staadiumis: tsiprofloksatsiin pluss tetratsükliin. Spuutumis antibiootikumide suhtes resistentsete bakterite esinemisel kasutati ka vankomütsiini.

5. Immunomodulaatorid
Tavaliselt ordineeriti immunoglobuliini, hilisemates staadiumites lisati tümosiin.

6. Sümptomaatiline ravi
Püsiva kõrge palaviku (>38,5◦ C) korral kasutati NSAIDe, piinava köha leevendamiseks ordineeriti pentoksüveriini ja kodeiini.

4.2 Hiina taimravi

Vastavalt haiguse algusele ja sümptomitele klassifitseeriti kõik juhud ühena neljast staadiumist: 1. varajane staadium, 2. ülemineku staadium, 3. ekstreemne

staadium, 4. paranemise staadium.
Diagnostika põhines wei-qi-ying-xue staadiumitele ja sanjiao teooriale. Ravi viidi läbi vastavalt sündroomile.

4.2.1 Varajane staadium

Tavaliselt 1.-5. haiguspäeval.

Tüüpilised sümptomid
Palavik, antipaatia külmale, kehas raskustunne ja valulikkus, roidumus, iiveldus, oksendamine, diarröa ning rasvane ja libe keele katt.

Patogenees
Niiskuse-kuumuse poolt põhjustatud obstruktsioon, millega kaasub Kopsu ja wei ning qi süsteemide kahjustus.

Ravi põhimõtted

  1. Eemaldada patogeensed faktorid keha välispinnalt pehmetoimeliste ravimitega.
  2. Kõrvaldada kuumus ja niiskus.

Patogeensete faktorite väljutamiseks kasutatakse pinda vabastava toimega ravimtaimi. Varajases staadiumis on külma iseloomuga ravimtaimed vastunäidustatud.

Taimravi retseptid
San Ren Tang (Three-Nut Decoction) + Sheng Jiang San (Ascending-Descending Powder) modifikatsioonidega.

Välise külma, sisemise kuumuse ja niiskuse samaaegne esinemine

 Ravi põhimõtted

  1. Eemaldada patogeensed faktorid välispinnalt terava ja külma iseloomuga ravimite abil.
  2. Hajutad Kopsu qi ja kõrvaldada niiskus.

 Retseptid
Yin Qiao San (Honeysuckle and Forsythia Powder) +
Ma Xing Shi Gan Tang (Ephedra, Apricot Kernel, Gypsum and Licorice Decoction) +
Sheng Jiang San (Ascending-Descending Powder) modifikatsioonidega.

4.2.2 Ülemineku staadium

Tavaliselt 3.-10. haiguspäeval.

Tüüpilised sümptomid
Palaviku tõus, hingeldus, tahhüpnoe, täistunne rindkeres ja ülakõhus, diarröa.

Patogenees
Niiskus-kuumus muunduvad mürkideks ja kahjustavad shaoyang kanalit.

Ravi põhimõtted
Kõrvaldada kuumus ja niiskus, eemaldada mürgid ning reguleerida qi liikumist.

Taimravi retseptid
Gan Lu Xiao Du Dan (Sweet Dew Special Pill to Eliminate Toxin)modifikatsioonidega.

Patogeensed faktorid obstruheerivad shaoyang´i

Ravi põhimõtted

Kõrvaldada patogeenne kuumus shaoyang´ist ja väljutada niiskus-kuumus kehast.

Retsept
Hao Qin Qing Dan Tang (Artemisia Annua and Scutellaria Decoction to Clear the Gallblader) modifikatsioonidega.

4.2.3 Ekstreemne staadium

Tavaliselt 7.-14. haiguspäeval.

Tüüpilised sümptomid
Kõrge palavik, raskendatud hingamine, raske hingeldus, võib esineda tsüanoos, rahutus, profuusne higistamine, külmad jäsemed.

Patogenees
Niiskus-kuumus-mürgid on põhjustanud raskekujulise Kopsu qi obstruktsiooni ja funktsiooni kahjustuse, ärakurnanud organismi qi ja yin´i ning põhjustanud vere staasi.

Ravi põhimõtted
Kõrvaldada kuumus ja niiskus, eemaldada obstruktsioon ning hajutada Kopsu qi.
Tugevdada genuiinset qi´d ja yin essentsi.

Taimravi retseptid
Wu Hu Tang (Five-Tiger Decoction), Ting Li Da Zao Xie Fei Tang (Descurainia and Jujube Decoction to Drain the Lungs) +
Lian Po Yin (Coptis and Magnolia Bark Decoction) modifikatsioonidega, Qing Ying Tang, Xi Jiao Di HuangTang.
Samaaegselt võib lisada qi regulatsiooni parandamiseks, niiskuse kõrvaldamiseks ja obstruktsioonide avamiseks:
Er Chen Tang (Two-Cured Decoction), San Zi Yang Qin Tang (Three-Seed Decoction to Nourish one´s Parents) ja Xiao Cheng Qi Tang (Minor Order the Qi Decoction).
Du Shen Tang (Unaccompanied Ginseng Decoction) ordineeriti kahjustatud genuiinse qi kiireks täiendamiseks.

/Äratoodud ravimtaimede loetelu, mis lisati retsepti iivelduse ja oksendamise esinemisel./

– / Obstipatsiooni raviks kasutatud ravimtaimede loetelu./
   Eesmärgiks ravida Jämesoolt, et Kops saab paraneda.
– / Diarröa raviks kasutatud ravimtaimede loetelu./
– Vähestel patsientidel esines järgmine sündroom:

Patogeenne kuumus on sisenenud ying ja xue süsteemidesse samaaegselt esineva qi ja yin´i kahjustusega.

Ravi põhimõte
Kõrvaldada kuumus ying süsteemist, eemaldada mürgid, tugevdada qi´d ja toita yin´i.

Retsepid
Qing Ying Tang (Clear the Nutritive Level Decoction) +
Sheng Mai Yin (Generate the Pulse Decoction) modifikatsioonidega.

Kuuma tüüpi kollapsi väljakujunemisel:
Shen Mai Injection intravenoosselt +
An Gong Niu Huang Wan (Calm the Palace Pill with Cattle Gallstone) ja Xi Yang Shen Tang peroraalselt.

Külma tüüpi kollaps
Sheng Fu Injection intravenoosselt +
Hong Shen Tang (Decoction of Radix Ginseng, Radix Aconiti Carmichaeli Praeparatae),
Su He Xiang Wan (Liquid Styrax Pill) peroraalselt.

Veritsus
Vereringet aktiveerivaid ravimtaimi kombineeriti vere staasi kõrvaldavate ravimtaimedega +
XiangDan Injection 5% glükoosi lahuses intravenoosselt või
Chuan Xiong Qin Injection 5% glükoosi või 0,9% NaCl lahuses iv.

4.2.4 Paranemise staadium

Tavaliselt alates 10.-14. haiguspäevast.

Tüüpilised sümptomid
Rahutus, suukuivus ja janu, väsimus, hingeldus füüsilisel pingutusel, anoreksia.
Paljudel patsientidel esines naha kahjustus, naha sügelemine, märg nahalööve. Need sümptomid näitavad, et niiskus-kuumus on kahjustanud nahka.

Patogenees
Nõrgestunud genuiinne qi ja patogeensete faktorite – niiskuse ning vere staasi- pikaaegne püsimine organismis.

Ravi põhimõtted
Tugevdada genuiinset qi´d ja väljutada patogeensed faktorid organismist niiskuse kõrvaldamise ja vereringe aktiveerimise kaudu.

Taimravi retseptid
Qi ja yin´i vähesuse korral Sheng Mai San, Sha Shen Mai Dong Tang (Glehnia and Ophiopogonis Decoction) modifikatsioonidega.

Qi vähesusega kaasuvad niiskus ja vere staas

Ravi põhimõte
Tugevdada qi´d, eemaldada niiskus, parandada vereringet, taastada kanalite läbitavus.

Taimravi retseptid
Li Shi Qing Shu Yi Qi Tang (Master Li´s Decoction to Clear Summerheat and Augment the Qi) +
Shen Ling Bai Zhu San (Ginseng, Poria, and Atractylodes Macrocephala Powder) +
Xue Fu Zhu Yu Tang (Drive Out Stasis in the Mansion of Blood Decoction) modifikatsioonidega.

Naha kahjustus

Ravi põhimõte
Kõrvaldada niiskus-kuumus, väljutada patogeensed faktorid organismist naha kaudu.

Taimravi retseptid
Ma Huang Lian Qiao Chi Xiao Dou Tang (Ephedra, Forsythia and Phaseoli Seed Decoction) + /lisatud ravimtaimede loetelu /.

5. Tulemused

5.1 Üldised kliinilised andmed

103 SARS´i haigest olid 44 mehed ja 59 naised vanusega 19-75 aastat, (keskmiselt 34,6±12,6 a). 93 patsiendi (90,2%) puhul oli teada epidemioloogiline kontakt, 10 juhul kontakti välja selgitada ei õnnestunud.

Keskmine ajavahemik sümptomite avaldumisest hospitaliseerimiseni oli 3,5±2,6 päeva.

5.2 Tüüpilised sümptomid k.a muutused keelel ja pulsil

 Pt arv % 
 103 100 palavik (keskm 39,00±0,60 ?C)
 81 78,6 kehatemperatuur >39 ?C
 56 54,3 valu liigestes ja lihastes
 54 52,4 antipaatia külmale
 47 45,6 diarröa
 51 49,5 roidumus
 41 39,8 hingeldus
 40 38,8 täistunne rindkeres
 40 38,8 peavalu
 37 35,9 köha
 2 1,9 haemaptoe
 8 7,7 iiveldus ja oksendamine
 77 74,7 punane keel
 49 47,5 õhuke kollane keele katt
 41 39,8 rasvane kollane keele katt
 10 9,7 rasvane valge keele katt

5.3 Haiguse progresseerumine

103 hospitaliseeritud haigest arvestati 77 juhul raskekujulise atüüpilise pneumoonia võimalusega. Kõikidel nendel juhtudel haaras protsess mitut kopsusagarat ning haigus progresseerus kiiresti. Osa patsientidest hospitaliseeriti ägeda respiratoorse distress-sündroomi (ARDS) või mitme organi talitlushäire sündroomi (MODS) tõttu intensiivraviosakonda. 40 neist raskest haigest vajas mitteinvasiivset ja 8 invasiivset abistavat ventilatsiooni.

 Pt arv%
Rindkere Rö-grammil >2 kopsusagara haaratus7774,8
Rindkere Rö-grammil sedastatav haiguse kiire progresserumine s.t  48 tunni jooksu haaratud 50% kopsust2120,4
Hingamissagedus4139,8
O2 desaturatsioon5250,5
ARDS1817,5
MODS87,8
Eelnev krooniline haigus1615,5

3 pt põdes diabeeti (neist 1 oli diabeedi tõttu jalg amputeeritud), 3 südame isheemiatõbe, 2 kroonilist neerude puudulikkust, 1 haavandilist põletikulist soolehaigust, 5 hüpertooniatõbe, 1 kroonilist hepatiiti.

5.4. Kortikosteroidide kasutamine

69 SARSi patsiendile ordineeriti metüülprednisolooni. Kasutatavad doosid olid vahemikus 20 mg/d kuni 500 mg/d.

5.5 Ravi tulemused

103 haigest

Pt arv%Ravi tulemused
9693,2täielik kliiniline paranemine (afebriilsed ilma medikatsioonita 7 päeva vältel, rindkere Rögrammil oluline positiivne dünaamika ja teiste sümptomite puudumine)
76,8suri

96 paranenud patsiendist 94 juhul rindkere röntgenogrammidel kliiniline leid taandus täielikult.
2 haigel diagnoositi röntgenogrammide alusel kopsu fibroosi.
Röntgenoloogiliselt sedastati patogeense infiltraadi imendumine 18,1±8,9 päeva vältel.
1 haigel esinesid nägemishäired.

6. Arutelu

Hiina meditsiini õpetuse järgi kuulub SARS Wen Yi Bing (febriilsete epideemiliste haiguste) gruppi, mis kahjustab põhiliselt Kopsu, kuid ka Põrna ja Magu.

SARS avaldub kliiniliselt peamiselt palaviku, roidumuse, hingelduse ja köhana. Sageli kaasuvad iiveldus, oksendamine, täistunne rindkeres, diarröa, maitsetundlikkuse langus, salivatsiooni vähenemine ja anoreksia.

SARSi puhul võib kahjustus haarata samaaegselt wei ja qi süsteeme, millele lisandub kahjustus niiskuse-kuumuse poolt ning vere staas ülemises ja keskmises jiao´s. Samal ajal võivad kuumus-niiskus kahjustada kergesti Kopsu ja Põrna qi´d ning organismi yin´i. Haigus võib kahjustada ka teisi organsüsteeme. Ülirasketel juhtudel võib väljakujuneda yin´i ja yang´i kollaps.

SARSile on iseloomulik äge haiguse algus ning kiire kulg. SARSi kulg ei ole alati iseloomulik kuumuse tüüpi haigustele.

103 patsiendist progresseerus kopsu kahjustus 21 juhul kiiresti (esimese 48 tunni jooksul röntgenograafiliselt sedastatav kahjustus haaras >50% kopsust), 41 haigel kujunesid välja respiratoorse distressi sümptomid (hingamissagedus >30 x/min). Selliseid kriitilisi seisundeid seostavad artikli autorid genuiinse qi kurnatuse ja yin´i ning yang´i kollapsiga, samal ajal kui patogeensed faktorid on veel väga tugevad.

Rakendatud ravi

  1. Suurtes doosides kuumust-niiskust kõrvaldava ning Kopsu qi´d hajutava toimega ravimtaimed +
  2. Shen Mai Injection ja Shen Fu Injection intravenoosselt genuiinse qi kaitseks ning yin´i ja yang´i kollapsist väljatoomiseks
  3. Hapnik ja ventilatsiooni toetus, infektsiooni kontroll

Kuna “võtmepositsioonil” olevaks patogeenseks faktoriks on niiskus, kahjustuvad sageli ka Põrn ja Magu ning qi liikumine on takistatud. 47 juhul esinesid iiveldus ja oksendamine või diarröa.

Ravi põhimõtted

  1. Niiskuse kogunemisel ülemises jiao´s hajutada Kopsu qi ja kõrvaldada niiskus.
  2. Niiskuse kogunemisel keskmises jiao´s kõrvaldada kuumus ja niiskus.
  3. Niiskus kogunemisel alumises jiao´s suurendada diureesi magedamaitseliste ravimtaimedega.

Neid printsiipe järgides õnnestus efektiivselt ravida iiveldust, oksendamist ja diarröad.

Paranemise staadiumis ilmnesid patsientidel põhiliselt genuiinse qi nõrkuse sümptomid koos niiskuse peetumisest ja vere staasist põhjustatud sümptomitega. Kliiniliselt avaldusid need hingelduse, roidumuse, astmaatilise hingamise, anoreksia ja rasvase keele katuna.

Vähestel haigetel esines purpurpunane keel. Neil imendus röntgenogrammidel sedastatud kopsu infiltraat aeglaselt. Selliste patsientide paranemine kiirenes qi´d tugevdavate ja yin´i toitvate, niiskust kõrvaldavate ning vereringet aktiveerivate ravimtaimede toimel oluliselt.
Nahalöövet ja sügelust raviti efektiivselt niiskust-kuumust kõrvaldavate ja tuult väljutavate ravimtaimede abil.

Varases staadiumis alustatud haigete ravi võib anda kiire paranemise.

Patsientidel avaldus kliiniliselt viiruslik immuunsüsteemi kahjustus. Sellisel juhul on oht sekundaarse infektsiooni tekkeks. Holistilist lähenemist ja sündromaalset ravi kasutades on võimalik Hiina meditsiini abil moduleerida organismi immuunvastust ning ravida viiruse poolt põhjustatud patoloogilise immuunreaktsiooni tõttu tekkinud orgaanilist kahjustust.

Kokkuvõtteks, artikli autorid on kindlad, et Hiina ja lääne meditsiini integreeritud kasutamisel on SARSi ravitulemused paremad. Haiguse ägeda, nakkusliku ja kiiresti muutuva iseloomu tõttu ei ole praeguseni olnud võimalik ega eetiline läbi viia kontrollitud uuringuid antud raviskeemide efektiivsuse hindamiseks. Edaspidised uuringud võivad näidata Hiina meditsiini efektiivsust SARSi korral.

7. Tänu

Autorid avaldavad tänu prof Deng Tie-tao´le ja prof Peng Sheng-quan´le (Guangzhou University of Chinese Medicine), prof Ren Ji-xue´le (Changchun College of Chinese Medicine), prof Jiao Shu-de´le ja Chao En-xiang´le (Sino-Japan Friendship Hospital), prof Lu Zhi-zheng ja Lu Guang-xin´le (China Academy of Chinese Medicine), prof Yan De-xing´le (Medical College, Shanghai Tongji University) ja prof Zhou Zhong-ying´le (Nanjing Univesity of Chinese Medicine) nende juhendamise eest SARS-i raviskeemide koostamisel.

Autoritest
Lin Lin, De-ping He, Yun Han ja Ju-yin Xu töötavad The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510120, China.
Zhi-xiu Lin
töötab School of Chinese Medicine, the University of Hongkong,
Shatin, N.T.,Hong Kong Special Administrative Region, China.

Refereeritud artiklist:
Lin Lin, De-ping He, Yun Han, Ju-yin Xu, Zhi-xiu Lin.
Treating Severe Acute Respiratory Syndrome with Integrated Chinese and Western Medicine –  A Report on 103 Hospitalised Cases at the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, China.
The Journal of Chinese Medicine Number 72 June 2003:5-10.

  
 

Uus kliiniline juhend mitteradikulaarse alaseljavalu käsitlemiseks

www.med24.ee
22. veebruar 2017
Piret Rospu

Ameerika Arstide Kolleegium (ACP –  American College of Physicians) uuendas juhiseid mitteradikulaarse ägeda, alaägeda ja kroonilise alaseljavalu mitteinvasiivse käsitluse kohta esmatasandil. Esimese liini ravi peaks olema mittemedikamentoosne; selle ebaõnnestumisel peaks kaaluma NSAID-e või lihaslõõgasteid. Opioide soovitab juhend mitte kasutada.

Äge mitteradikulaarne alaseljavalu kestab üldiselt vähem kui 4 nädalat ja harilikult möödub ise. Alaäge alaseljavalu on defineeritud kestusega 4-12 nädalat ja krooniline üle 12 nädala. Üle 30% patsientidest raporteerivad püsivat alaseljavalu kuni 1 aasta pärast ägeda episoodi vallandumist.

Ükski ravimeetod ei ole uuringute põhjal teistest selgelt paremaks osutunud, kuid uued uuringud toetavad teadvelolekul põhineva stressi maandamise ja tai chi kasutamist kroonilise alaseljavalu puhul ning akupunktuuri kasutamist ägeda valu puhul. Farmakoteraapia puhul on uuemad uuringud näidanud paratsetamooli ebaefektiivsust ägeda valu korral ning toetavad duloksetiini kasutamist kroonilise valu puhul. Tritsüklilised antidepressandid ei ole aga platseeboga võrreldes paremust näidanud.

ACP annab järgnevad soovitused: enamus patsientidel ägeda või alaägeda seljavaluga läheb valu aja jooksul paremaks sõltumata valitud ravimeetodist ning neil tuleks vältida potentsiaalselt kahjulikke ja kalleid uuringuid ja ravivõtteid.

Ägeda alaseljavalu raviks tuleks esimeses järjekorras kasutada mittemedikamentoosseid võtteid nagu pindmine soojendamine (mõõdukas tõendus), massaaž, akupunktuur või lülisamba manipulatsioonid (madal tõendus). Mittemedikamentoossete võtete ebaefektiivsuse korral kaaluda NSAID-ravi või lihaslõõgasteid (mõõdukas tõendus).

Kroonilise alaseljavalu raviks kaaluda mittemedikamentoosseid võtteid nagu võimlemine, multidistsiplinaarne rehabilitatsioon, akupunktuur, teadvelolekul baseeruv stressi vähendamine (mõõdukas tõendus), tai chi, jooga, motoorse kontrolli treening, progresseeruv relaksaktsioon, elektromüograafia biotagasiside, madala intensiivsusega laserravi, kognitiiv-käitumisteraapia või lülisamba manipulatsioonid (madal tõendus). Mittemedikamentoossete võtete ebaefektiivsuse korral tuleks esimeses järjekorras kaaluda NSAID-ravi. Teise valikuna soovitatakse tramadooli või duloksetiini; opioide soovitatakse ainult esimese ja teise valiku ravimite ebaefektiivsuse korral patsientidel, kelle puhul kasu kaalub üles kahju.

Juhend ei käsitle toopilist ravi, epiduraalseid süsteid või COX-2 selektiivseid inhibiitoreid.

Soovitatakse ka kindlasti patsiente julgustada, et äge ja alaäge alaseljavalu möödub harilikult iseenesest.

Nõelravi on kõige efektiivsem täiendravi (CAM) meetod muskuloskeletaalsete häirete puhul

Arthritis Research UK:

Nõelravi on muskuloskeletaarsete häirete puhul kõige efektiivsem CAM meetod ja üks väheseid raviviise, mille efektiivsus on tõenduspõhiselt tõestatud. Uuringu eesmärgiks oli abivajajate ja tervishoiutöötajate abistamine ohutu ning efektiivse ravimeetodi valikul.

Võrreldi 25 teraapia tulemusi muskuloskeletaarsete häirete puhul.

Kõige efektiivsemad olid:
nõelravi osteoartriidi, alaseljavalu ja fibromüalgia puhul,
massaaž alaseljavalu ja fibromüalgia puhul,
tai qi osteoartriidi puhul,
jooga alaseljavalu puhul.

Väga vähe leiti vase ja magnetite kasutamist toetavaid andmeid.

Practitioner-based complementary and alternative therapies for the treatment of rheumatoid arthritis, osteoarthritis, fibromyalgia and low back pain. www.arthritisresearchuk.org/news/press-releases/2013/march/january/new-report-on-complementary-therapies-for-arthritis-reveals-lack-of-scientific-evidence.aspx

NICE soovitab peavalude puhul nõelravi

NICE (the UK’s National Institute for Health and Clinical Excellence)  avaldas peavalude raviks uue kliinilise ravijuhendi.

Nõelravi on efektiivne pingetüüpi peavalu ja migreeni puhul, mistõttu peaksid arstid seda patsientidele soovitama.

NICE kinnitas, et valuvaigistite liigne kasutamine on üks sagedasemaid peavalude põhjuseid, esinedes umbes ühel inimesel viiekümnest.

Aspiriini, paratsetamooli või mittesteroidsete põletikuvastaste preparaatide (näiteks ibuprofeeni) tarvitamine rohkem kui 15 päeval kuus võib vallandada “surnud ringi” – peavalud süvenevad, võetakse veel rohkem valuvaigisteid, mille toimel muutuvad peavalud veelgi hullemaks.

Headaches: diagnosis and management of headaches in young people and adults. NICE Clinical guidelines, CG150: Sept 2012, publications.nice.org.uk/headaches-cg150/guidance.