Uus kliiniline juhend mitteradikulaarse alaseljavalu käsitlemiseks
www.med24.ee
22. veebruar 2017
Piret Rospu
Ameerika Arstide Kolleegium (ACP – American College of Physicians) uuendas juhiseid mitteradikulaarse ägeda, alaägeda ja kroonilise alaseljavalu mitteinvasiivse käsitluse kohta esmatasandil. Esimese liini ravi peaks olema mittemedikamentoosne; selle ebaõnnestumisel peaks kaaluma NSAID-e või lihaslõõgasteid. Opioide soovitab juhend mitte kasutada.
Äge mitteradikulaarne alaseljavalu kestab üldiselt vähem kui 4 nädalat ja harilikult möödub ise. Alaäge alaseljavalu on defineeritud kestusega 4-12 nädalat ja krooniline üle 12 nädala.
Üle 30% patsientidest raporteerivad püsivat alaseljavalu kuni 1 aasta pärast ägeda episoodi vallandumist.
Ükski ravimeetod ei ole uuringute põhjal teistest selgelt paremaks osutunud, kuid uued uuringud toetavad teadvelolekul põhineva stressi maandamise ja tai chi kasutamist kroonilise alaseljavalu puhul ning akupunktuuri kasutamist ägeda valu puhul. Farmakoteraapia puhul on uuemad uuringud näidanud paratsetamooli ebaefektiivsust ägeda valu korral ning toetavad duloksetiini kasutamist kroonilise valu puhul. Tritsüklilised antidepressandid ei ole aga platseeboga võrreldes paremust näidanud.
ACP annab järgnevad soovitused: enamus patsientidel ägeda või alaägeda seljavaluga läheb valu aja jooksul paremaks sõltumata valitud ravimeetodist ning neil tuleks vältida potentsiaalselt kahjulikke ja kalleid uuringuid ja ravivõtteid.
Ägeda alaseljavalu raviks tuleks esimeses järjekorras kasutada mittemedikamentoosseid võtteid nagu pindmine soojendamine (mõõdukas tõendus), massaaž, akupunktuur või lülisamba manipulatsioonid (madal tõendus). Mittemedikamentoossete võtete ebaefektiivsuse korral kaaluda NSAID-ravi või lihaslõõgasteid (mõõdukas tõendus).
Kroonilise alaseljavalu raviks kaaluda mittemedikamentoosseid võtteid nagu võimlemine, multidistsiplinaarne rehabilitatsioon, akupunktuur, teadvelolekul baseeruv stressi vähendamine (mõõdukas tõendus), tai chi, jooga, motoorse kontrolli treening, progresseeruv relaksaktsioon, elektromüograafia biotagasiside, madala intensiivsusega laserravi, kognitiiv-käitumisteraapia või lülisamba manipulatsioonid (madal tõendus). Mittemedikamentoossete võtete ebaefektiivsuse korral tuleks esimeses järjekorras kaaluda NSAID-ravi. Teise valikuna soovitatakse tramadooli või duloksetiini; opioide soovitatakse ainult esimese ja teise valiku ravimite ebaefektiivsuse korral patsientidel, kelle puhul kasu kaalub üles kahju.
Juhend ei käsitle toopilist ravi, epiduraalseid süsteid või COX-2 selektiivseid inhibiitoreid.
Soovitatakse ka kindlasti patsiente julgustada, et äge ja alaäge alaseljavalu möödub harilikult iseenesest.
Juhend on tasuta kättesaadav aadressil http://bit.ly/2kr2SUK.
Kroonilise valu ravijuhend, avaldatud 07.04.2021
www.nice.org.uk/guidance/ng19
NICE guideline for chronic pain: painkillers out, acupuncture in
https://www.acupuncture.org.uk/public-content/public-pr-press-releases/7066-nice-guideline-for-chronic-pain-painkillers-out-acupuncture-in.html
NICE soovitab peavalude puhul nõelravi
NICE (the UK’s National Institute for Health and Clinical Excellence) avaldas peavalude raviks uue kliinilise ravijuhendi.
Nõelravi on efektiivne pingetüüpi peavalu ja migreeni puhul, mistõttu peaksid arstid seda patsientidele soovitama.
NICE kinnitas, et valuvaigistite liigne kasutamine on üks sagedasemaid peavalude põhjuseid, esinedes umbes ühel inimesel viiekümnest.
Aspiriini, paratsetamooli või mittesteroidsete põletikuvastaste preparaatide (näiteks ibuprofeeni) tarvitamine rohkem kui 15 päeval kuus võib vallandada “surnud ringi” – peavalud süvenevad, võetakse veel rohkem valuvaigisteid, mille toimel muutuvad peavalud veelgi hullemaks.
Headaches: diagnosis and management of headaches in young people and adults.
NICE Clinical guidelines, CG150: Sept 2012, publications.nice.org.uk/headaches-cg150/guidance.
Nõelravi kasulik toime on paljude haiguste puhul tõestatud,
kuid ikkagi on see ravimeetod alakasutuses
British Medical Journal, 2022
Evidence on acupuncture therapies is underused in clinical practice and health policy
https://www.bmj.com/content/bmj/376/bmj-2021-067475.full.pdf
Annual advances of acupuncture research in 2022
https://scholar.google.com/scholar?q=Annual+advances+of+acupuncture+research+in+2022&hl=en&as_sdt=0&as_vis=1&oi=scholart
Nõelravi on morfiinist mõjusam EMOs olevatel valuga patsientidel
Tuneesia haigla erakorralise meditsiini osakonnas (EMO) viidi läbi uuring, milles võrreldi nõelravi ja morfiini analgeetilist (valuvaigistavat) toimet. Selgus, et akupunktuurne analgeesia avaldus kiiremini, oli efektiivsem ja paremini talutav.
Uuringus osales 300 patsienti mõõduka või tugeva valuga, mille leevendamiseks tehti nõelravi või süstiti veeni morfiini. Nõelravis kasutati antud seisundi puhul soovitatavaid akupunkte ja ashi punkte. Akupunktid valiti selliselt, et raviseanss oleks piisavalt standardiseeritud replitseerimise hõlbustamiseks ning samal ajal ka piisavalt paindlik ravi individualiseerimiseks.
Ravi tulemuslikkuse kriteeriumiks oli valu intensiivsuse langus vähemalt 50 % võrreldes algsega. Nõelravigrupis oli efektiivsus 92%, morfiinigrupis 78%. Valu taandumisaeg nõelravigrupis 16 minutit, morfiinigrupis 28 minutit. Nõelravigrupis esines kõrvaltoimeid oluliselt vähem.
Acupuncture vs intravenous morphine in the management of acute pain in the ED.
Am J Emerg Med. 2016 Jul 20. pii: S0735-6757(16)30422-3.
Nõelravi ja valusündroomiga tüsistunud depressioon
Inglismaal võrreldi erinevate sekkumiste – nõelravi, nõustamine või nn tavaravi – efektiivsust valusündroomiga tüsistunud depressiooni puhul. Uuring hõlmas 755 patsienti, kellel esines lisaks depressioonile mõõdukas kuni väga tugev valu. Tulemust hinnati 3 kuu möödudes. Depressioon ja valu olid kõige enam vähenenud nõelravigrupis, järgnes nõustamisgrupp ning seejärel nn tavaravigrupp.
Acupuncture, counselling or usual care for depression and comorbid pain: secondary analysis of a randomised controlled trial. BMJ Open. 2014 May 2;4(5):e004964.
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24793257
Nõelravi aitab leevendada kroonilist valu
USA: Nõelravi lisamine tavaravile võimaldab vähendada valu ja parandada elukvaliteeti.
495 patsiendist sai nõelravi 226; kõige sagedasem põhjus alaseljavalu, järgnes osteoartriit. Patsiendid olid eakad, said sageli puude tõttu abiraha, neil oli halb tervislik üldseisund ja kõrge valufoon. Nõelraviseansid toimusid 1 x nädalas, tehti keskmiseselt 9, 7 raviseanssi.
Nii 12 kui ka 24 nädalat hiljem oli seisund oluliselt algfoonist parem- valu tunduvalt nõrgem ja füüsiline üldseisund parem.
Outcomes of acupuncture for chronic pain in urban primary care.
J Am Board Fam Med. 2013 Nov-Dec;26(6):692-700.
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24793257
Nõelravi on efektiivsem kui ravivõimlemine Achilleuse kõõluse põletiku puhul
Hiina uuringus osales 64 patsienti, kes jagati randomiseeritult nõelravi- või ravivõimlemisgruppi.
Nõelravi toimel taandus valu ja paranes kõõlusefunktsioon oluliselt paremini.
Acupuncture for chronic achilles tendinopathy: A randomized controlled study.
Chin J Integr Med. 2012 Dec 21. [Epub ahead of print]).
Nõelravi ja taimravi aitavad kehakaalu langetada
Nõelravi ja hiina taimravi toime kehakaalu langetamisele ületab platseebo ja elustiili muudatuste oma. 49 hiina taimravi uuringu, 44 nõelravi uuringu ja 3 kombineeritud ravi uuringu analüüs näitas, et hiina taimravi ja nõelravi mõju sarnaneb nn lääne rasvumisvastaste ravimite mõjule, kuid kõrvaltoimeid on vähem.
A systematic review on use of Chinese medicine and acupuncture for treatment of obesity. Obes Rev. 2012 May;13(5):409-430.
Nõelravi leevendab ebaselgeid sümptomeid
Inglismaal läbiviidud uuring näitas, et nõelravi võib anda märgatava ja püsiva kergenduse haigetele, kes pöörduvad sageli esmatasandi arsti poole meditsiiniliselt raskestiselgitatavate kehaliste sümptomite tõttu.
Tavameditsiinile nõelravi lisamisel püsis paranenud tervislik seisund ja heaolu 12 kuu vältel.
Acupuncture for ‘frequent attenders’ with medically unexplained symptoms:
a randomised controlled trial (CACTUS study).
Br J Gen Pract. 2011 Jun;61(587):295-305.
Teine artikkel kirjeldas uuringust osavõtnute suhtumist. Patsiendid hindasid, et võeti aega nendega suhtlemiseks, raviseansid olid interaktiivsed ja holistilised. Paljusid patsienti aktiveeriti võtmaks osa oma ravist ja muutma oma elustiili. Osalejad tõid välja laialdase spektriga positiivsed muutused tervises k.a suurenenud füüsiline ja mentaalne aktiivsus, suurenenud enesekontrolli võime, rahulikkus ja relaksatsioon.
Traditional acupuncture for people with medically unexplained symptoms:
a longitudinal qualitative study of patients’ experiences.
Br J Gen Pract. 2011 Jun;61(587):306-315.
Põlveliigese osteoartriit
Marylandi Ülikooli Meditsiinikoolis 570 põlveliigese artriiti põdeval patsiendil läbiviidud pikaajaline uuring näitas, et nõelravi toimel vähenes valu põlves 40 % ja põlveliigese funktsioon paranes ligikaudu 40 %.
Uuringut rahastasid NCCAM ja National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases (NIAMS), mis mõlemad kuuluvad US National Institutes of Health koosseisu.
Stephen E. Strauss, NCCAM Director: “Need tulemused näitavad, et akupunktuur võib olla efektiivseks täienduseks tavaravile ja parandada põlveliigese osteoartriidi käes vaevlejate elukvaliteeti.”
Ann Intern Med, Dec 2004; 141: 901-910.